اجرای و اثربخشی مراقبت مداوم مادر کانگورو: یک پروتکل تحقیقاتی اقدام مشارکتی

اثربخشی مراقبت مداوم مادر کانگورو (C-KMC) در کاهش مرگ و میر نوزادان و عوارض در نوزادان کم تولد و نارس تأیید شده است. علیرغم توصیه های سازمان بهداشت جهانی ، یونیسف و وزارت بهداشت ایران برای استفاده از C-KMC برای نوزادان بستری واجد شرایط ، این نوع مراقبت به دلیل مشکلات اجرای انجام نمی شود. این پروتکل با هدف توصیف طراحی ، اجرای و ارزیابی C-KMC در یک بیمارستان سوم با استفاده از تحقیقات اقدام مشارکتی انجام شده است.

مواد و روش ها

هدف از این مطالعه طراحی و اجرای یک برنامه C-KMC برای نوزادان است که در دو مرحله با استفاده از یک مدل مرحله تغییر انجام می شود. مرحله اول در سه فعالیت متوالی طراحی ، اجرای و ارزیابی معرفی C-KMC انجام خواهد شد. مرحله دوم این مطالعه دارای یک طراحی قبل و پس از آن برای ارزیابی اثربخشی C-KMC با مقایسه طول اقامت نوزادان نارس در بیمارستان و شیردهی منحصر به فرد در ترخیص قبل و بعد از اجرای C-KMC است.

بحث

KMC یک مؤلفه مهم مراقبت از رشد نوزادان به عنوان بخشی از مراقبت های خانوادگی محور است. استفاده از این نوع مراقبت نیاز به ایجاد استراتژی های مناسب ، تخصیص بودجه و برنامه ریزی شفاف و هماهنگ در سطوح مختلف سیستم بهداشتی دارد. مدل مراحل تغییر یکی از رویکردهای مناسب برای اجرای C-KMC است.

واژه های کلیدی: مراقبت مداوم مادر کانگورو ، تحقیقات خدمات درمانی ، نوزاد زودرس ، اجرای برنامه بهداشت

زمینه

تخمین زده می شود 2. 5 میلیون نوزاد هر ساله درگذشت ، که اکثریت قریب به اتفاق مرگ و میر در کشورهای کم درآمد و کم درآمد رخ می دهد [1]. تولد زودرس عامل اصلی مرگ و میر نوزادان در سراسر جهان است که 47 ٪ از مرگ و میر در کودکان زیر 5 سال در سال 2018 را تشکیل می دهد [2]. این نوزادان علاوه بر اینکه نوزادان زودرس در معرض خطر مرگ و میر نوزادان قرار دارند ، مشکلات بهداشتی طولانی مدت ، ناتوانی جسمی و ناتوانی های روانی مادام العمر نسبت به نوزادان ترم رنج می برند [3]. ارائه مراقبت از نوزادان زودرس ، بار سنگینی را بر مراقبت های بهداشتی تحمیل می کند [4 ، 5] و مداخلات مؤثر علاوه بر هزینه های بالا ، نیاز به فناوری بالا ، کارکنان ماهر و یک سیستم مراقبت کارآمد دارد [6].

در راستای اهداف توسعه پایدار برای کاهش مرگ و میر نوزادان در کشورهای کم درآمد و با درآمد متوسط ، ما با اثربخشی بالا به مراقبت کم نیاز داریم [7].

KMC یک روش مکمل مقرون به صرفه برای مراقبت از وزن کم وزن (LBW) و نوزادان زودرس است [8 ، 9] که می تواند در بهبود کیفیت مراقبت نقش داشته باشد ، زیرا این امر تنظیم دمای ثابت و بهبود بقای این نوزادان را تضمین می کند. C-KMC یکی از 10 توصیه سازمان بهداشت جهانی (WHO) برای ارائه مراقبت از نوزادان نارس است [7]. مطالعات مبتنی بر شواهد ، اثربخشی KMC را در کاهش مرگ و میر و عوارض در نوزادان نارس ، جلوگیری از هیپوترمی و عفونت ، بهبود دلبستگی مادران و همچنین افزایش مدت زمان شیردهی انحصاری نشان داده است [8-14].

KMC را می توان به طور متناوب و مداوم ارائه داد. Nyqvist و همکاران. تفاوت را به شرح زیر شرح دهید: "مشخصه KMC موقعیت کانگورو است: این نوزاد به صورت عمودی بین سینه های مادر و زیر لباس های او ، 24 ساعت در روز ، با پدر / جایگزین (های) شرکت می کند که به صورت عمودی بین سینه های مادر و زیر لباس او مراقبت می شود. ارائه دهندگان KMC. KMC متناوب (برای مدت زمان کوتاه یک یا چند بار در روز ، برای تعداد متغیر روز) معمولاً در بخش های مراقبت ویژه نوزادان با تکنولوژی بالا به کار می رود. "[15]

مطالعات نشان داده اند که با بهبود امکانات می توان مدت زمان KMC را افزایش داد [16]. هرچه مدت زمان مراقبت طولانی تر باشد ، مزایای به دست آمده از آن بیشتر می شود و عواقب بهتری از رشد جسمی ، روحی و عاطفی برای نوزاد نارس که به این مراقبت نیاز دارند ، است [6 ، 15].

با وجود توصیه های WHO و UNICEF ، در مورد استفاده از C-KMC برای نوزادان واجد شرایط بستری ، این نوع مراقبت به دلیل موانع مختلف مانند عدم وجود پزشکان و پرستاران و همچنین محدودیت در مکان مناسب انجام نمی شود. برای انجام C-kmc. تمام مطالعات مقطعی که تاکنون در ایران انجام شده است ، روی KMC متناوب [6 ، 17 ، 18] متمرکز شده است و تعداد ساعات KMC در روز زیر میانگین توصیه شده برای KMC متناوب بود [19].

هدف مطالعه

این پروتکل یک مطالعه پیشنهادی با هدف طراحی یک برنامه C-KMC برای نوزادان و اجرای و ارزیابی این برنامه و تأثیر C-KMC در یک بیمارستان آموزشی در شمال غربی ایران را توصیف می کند. این بیمارستان در سال 2018 نزدیک به 6500 زایمان داشت که 8 ٪ از نوزادان زودرس بودند. یک واحد مراقبت ویژه نوزادان سطح III (NICU) با 25 تختخواب و یک بخش نوزاد با 15 تختخواب وجود دارد.

در حال حاضر ، نوزادان بستری در بخش نوزادان یا NICU 1 تا 2 ساعت KMC در هر تغییر در این بیمارستان دریافت می کنند. طبق پروتکل ، حداقل مدت زمان این مراقبت 1 ساعت است. مراقبت از 1 ساعت ادامه خواهد یافت تا زمانی که مادر توانایی و صبر انجام این کار را داشته باشد. به طور معمول ، مادران می توانند بیش از 2 ساعت در یک تغییر این کار را انجام دهند. در نتیجه ، هر کودک سه تا 6 ساعت (طبق توانایی مادر) تا به امروز و قبل از اجرای این طرح مراقبت می کند.

اهداف خاص این مطالعه عبارتند از:

نرخ شیردهی منحصر به فرد را در زمان ترشحات بیمارستان برای یک دوره قبل و بعد از معرفی C-KMC مقایسه کنید

طرح مطالعه

در این مطالعه از یک طراحی روش مخلوط استفاده شده است که در دو مرحله انجام خواهد شد. در مرحله اول از یک رویکرد تحقیق اقدام مشارکتی در سه فعالیت متوالی (طراحی ، اجرای و ارزیابی) به عنوان بخشی از معرفی C-KMC استفاده می شود. مرحله دوم مطالعه یک مطالعه کمی قبل و بعد از آن با هدف ارزیابی اثربخشی C-KMC است. در جدول 1 نمای کلی از طرح مطالعه ارائه شده است.

مرحله اول مطالعه: اجرای پیگیری

تحقیقات اقدام مشارکتی در این مطالعه مبتنی بر رویکرد مدل مراحل تغییر است که توسط Bergh و همکاران تهیه شده است.[20]این مدل یک مدل مفید برای معرفی C-KMC در بیمارستان ها است و تقریباً با اقدامات تحقیقاتی مک نیف سازگار است [21]. مدل مراحل تغییر شامل سه مرحله اصلی تغییر ، یعنی پیش عملی (آمادگی ذینفعان) ، اجرای (آمادگی سیستم) و نهادینه سازی (کیفیت مراقبت) است. هر مرحله از دو مرحله یا مرحله تشکیل شده است. شکل 1 این مدل را برای اجرای C-KMC نشان می دهد. گروه تحقیقاتی از نتایج مرحله اول مطالعه برای آگاه سازی مقامات در مورد مراقبت های فعلی و سازگاری های لازم برای بهبود مراقبت با هدف دستیابی به تعهد خود برای مدیریت بیشتر و گسترش C-KMC استفاده می کند.

مرحله مطالعه دوم: اندازه گیری اثربخشی c-kmc

در این مرحله مطالعه ، اثربخشی اجرای C-KMC با استفاده از دو اقدام در مقایسه قبل از پس از آن ارزیابی می شود: مدت اقامت نوزادان واجد شرایط در بیمارستان و میزان شیردهی انحصاری در زمان ترخیص از بیمارستان.

مواد و روش ها

شرح مراقبت مداوم مادر کانگورو به عنوان مداخله

مراحل زیر برای شروع معرفی C-KMC انجام خواهد شد:

تهیه فضای فیزیکی برای C-KMC و امکانات وضو و همچنین دستیابی به مبلمان (به عنوان مثال تختخواب و قفل یا کمد) و سازماندهی خدمات پذیرایی برای تهیه وعده های غذایی برای مادران.

پس از تهیه KMC بخش ، اجرای C-KMC موارد زیر را شامل می شود:

در مورد نحوه انجام C-KMC از جمله مراقبت از پوست به پوست ، شیردهی و الزامات مراقبت های پیگیری پس از ترخیص از بیمارستان ، مشاوره می شود.

به عنوان بخشی از اجرای ، گروه تحقیقاتی نقاط قوت و ضعف برنامه را مشخص می کند و تنظیمات و اصلاحات لازم را برای ایجاد C-KMC به عنوان تمرین معمول در بخش KMC انجام می دهد.

نمونه گیری

فاز 1 مطالعه چالش ها و موانع معرفی C-KMC مطابق با مرحله اول مدل مراحل تغییر را بررسی می کند. شرکت کنندگان در این مرحله شامل مادرانی با نوزادان نارس ، پرستاران ، ماماها ، مدیران و سیاست گذاران بهداشتی هستند که با بخش نوزادان که در آن C-KMC در آنجا اجرا می شود ، در ارتباط هستند. آنها از طریق نمونه گیری هدفمند برای شرکت در بحث های گروه متمرکز و مصاحبه های فردی انتخاب می شوند. نمونه برداری تا زمان اشباع شدن داده ها ادامه خواهد یافت ، یعنی هیچ اطلاعات جدیدی حاصل نمی شود [22].

شرکت کنندگان در گروه های متمرکز ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی و مدیران اختصاص داده شده به گروه های همگن (به عنوان مثال فقط پرستاران یا پزشکان) و گروه های ناهمگن (به عنوان مثال مقامات بهداشتی ، مدیران بیمارستان ، مدیران خدمات پرستاری ، پرستاران و پزشکان در همان گروه) هستند. این امر ارزیابی چالش ها ، موانع و فرصت های بهبود از دیدگاه های مختلف را امکان پذیر می کند. مادران با هدف شناسایی نیازهای ویژه خود به صورت جداگانه مصاحبه می شوند.

فاز 2 مطالعه شامل دو گروه از نوزادان نارس به عنوان شرکت کنندگان در مطالعه خواهد بود: آنهایی که C-KMC (مداخله) دریافت کرده اند و آنهایی که C-KMC (کنترل) دریافت نکرده اند. اندازه نمونه در این بخش از مطالعه با توجه به معیارهای مورد استفاده در مطالعه انجام شده توسط میشرا و همکاران تعیین شد.[23]. برای روزهای اقامت در بیمارستان (M1 = 14 ، SD1 = 7 ، M2 = 12 و SD2 = 6) ، α = 0. 05 β = 0. 2 ، اندازه نمونه در هر گروه 102 نفر مشخص شد. اندازه کل نمونه 204 شرکت کننده تخمین زده شد. نسبت گروه مداخله به کنترل 1 به 1 خواهد بود.

معیارهای ورود به نوزادان نارس در هر دو گروه ، وزن تولد بین 1200 تا 2500 گرم ، وضعیت پایدار ، تنفس خود به خود (بدون نیاز به CPAP / ونتیلاتور) ، بدون اکسیژن درمانی ، توانایی تغذیه با لوله یا مستقیم از پستان و عدم وجود مادر است. بیماری (به عنوان مثال سل فعال و افسردگی شدید مادر و اضطراب). تمام نوزادان موجود در این مرحله از مطالعه KMC متناوب در NICU دریافت می کردند. برای گروه مداخله ، یک معیار گنجاندن اضافی اجازه کودکان برای شروع C-KMC است.

معیارهای خروج شامل نوزادان با مشکلاتی از قبیل هیپوترمی (با وجود تلاش برای گرم نگه داشتن کودک) ، تشنج ، مشکلات تنفسی (آپنه ، انقباض قفسه سینه ، غر زدن ، شعله ور بینی و سیانوز) ، خواب آلودگی (خواب بیش از حد یا کاهش فعالیت) و زردی نیاز بهفوتوتراپی به همراه یک وضعیت ناپایدار. علاوه بر این ، عدم تمایل مادر به تمرین C-KMC نیز یک معیار محرومیت خواهد بود.

جمع آوری داده ها و اندازه گیری ها

فاز 1 (معرفی C-KMC) شامل مصاحبه های کیفی و مصاحبه های فردی است که با یک راهنمای مصاحبه با چند سؤال از پیش تعیین شده انجام می شود ، و به دنبال آن سؤالات اکتشافی عمیق و عمیق مربوط به موانع C-KMCوادهر مصاحبه دارای مجری و یک مدیر خواهد بود.

اطلاعات جمع آوری شده در مباحث گروهی با انجام مصاحبه های فردی قابل توضیح و بررسی بیشتر است. در گروه های متمرکز ، با درگیر کردن همه اعضا در بحث و بررسی راه حل های پیشنهادی برای هرگونه موانع گزارش شده ، اطلاعات حاصل می شود. نقاط قوت و ضعف هر راه حل مورد بحث و هرگونه موانع بیشتر برای اجرای فرآیند قرار خواهد گرفت.

سوالات پیشنهادی خواهد بود:

تمام مصاحبه ها با اجازه شرکت کنندگان ضبط می شوند و بین 45 تا 1 ساعت طول می کشد. مصاحبه ها در یک اتاق خصوصی در بیمارستان انجام می شود.

از ابزار استاندارد تهیه شده از مدل مراحل تغییر [20] Bergh و همکاران برای نظارت بر پیشرفت اجرای C-KMC استفاده می شود. این ابزار دارای 18 بخش است که برخی از آنها توسط پرسنل بهداشتی تکمیل شده و برخی به عنوان بخشی از مشاهده واحد و فرآیند اجرای C-KMC تکمیل می شوند. این ابزار از یک سیستم امتیاز دهی با حداکثر 30 امتیاز استفاده می کند. نمره به دست آمده توسط بیمارستان نشان دهنده وضعیت بیمارستان از نظر اجرای C-KMC است. به دست آوردن نمره بیش از 10 نشان می دهد که بیمارستان با اجرای C-KMC در مسیر است. نمره بیش از 17 نشان می دهد که بیمارستان با ارائه روتین C-KMC در مسیر است ، در حالی که نمره بیش از 24 نشان می دهد که این مراقبت نهادینه شده است و به سمت مرحله تمرین پایدار حرکت می کند [20].

فاز 2 (ارزیابی اثربخشی C-KMC) از یک پرسشنامه محقق توسعه یافته (برگه جمع آوری داده ها) به عنوان ابزار جمع آوری داده استفاده می کند. موارد احتمالی که در پرسشنامه گنجانده شده است در جدول 2 ذکر شده است. این پرسشنامه برای ارزیابی اعتبار محتوا به 10 متخصص اطفال ، اعضای دانشکده پرستاری ، ماماها و پرستاران مشغول به کار در بخش مراقبت های ویژه نوزادان ارسال می شود. نظرات آنها در نسخه نهایی ابزار جای می گیرد.

تحلیل داده ها

فاز 1

مصاحبه های گروهی و فردی به صورت کلامی رونویسی می شوند و رونویسی ها چندین بار خوانده می شوند و دوباره خوانده می شوند تا واحدهای معنی دار برای کدگذاری و از آن مضامین استخراج و طبقه بندی شوند. از نرم افزار MaxQDA10 برای انجام تجزیه و تحلیل محتوای کیفی با توجه به یک رویکرد معمولی استفاده می شود [24]. چهار معیار: اعتبار ، قابلیت اطمینان ، سازگاری و انتقال پذیری ، برای افزایش اعتماد به نفس در یافته های کیفی اعمال می شود [25].

داده های حاصل از ابزار نظارت بر پیشرفت ، از نظر کمی و کیفی مورد تجزیه و تحلیل قرار می گیرند.

مرحله 2

"داده های مقطعی کمی قبل و بعد از اجرای C-KMC مقایسه می شوند تا مشخص شود که این تغییر تا چه اندازه مؤثر بوده است."

داده های کمی به دست آمده از برگه جمع آوری داده های تکمیل شده با نرم افزار SPSS نسخه 24 برای تولید آمار توصیفی و استنباطی تجزیه و تحلیل می شود. شرکت کنندگان در گروه های C-KMC و غیر C-KMC برای سن و جنس حاملگی مطابقت خواهند داشت. برای داده های دارای توزیع عادی ، از آزمون T زوج ، ضریب همبستگی پیرسون و ANOVA استفاده می شود. برای داده های اسمی زوج ، از آزمون McNemar استفاده خواهد شد.

بحث

طبق توصیه های WHO ، هر نوزاد باید بالاترین کیفیت مراقبت را دریافت کند [26]. مطالعات نشان داده اند که NICU با بیشترین تعداد چالش های مراقبت روبرو است ، که ارائه مراقبت از نوزادان با کیفیت پایین مهمترین چالش است [27]. خطاهای پرستاری نمونه ای از خطرات کار در NICU است که در آن کمبود کارمندان و حجم کار زیاد متداول است [28]. مراقبت از خانواده محور والدین را در ارائه مراقبت از نوزادان نارس ، کاهش بار کاری پرستاران و افزایش اعتماد به نفس و صلاحیت والدین در مراقبت از نوزادان درگیر می کند. که KMC را بخشی از مراقبت های خانوادگی محور برای نوزادان بیمار و کوچک در نظر گرفته است [6].

KMC یک مؤلفه مهم مراقبت از رشد نوزادان است که نیاز به هدایت و ترویج تغییرات رفتاری بالینی در کادر پزشکی دارد [29].

علاوه بر این ، KMC مزایای اثبات شده بسیاری دارد. مطالعات نشان داده اند که KMC باعث کاهش گریه نوزادان ، بهبود شرایط فیزیولوژیکی و تثبیت وضعیت قلبی و عروقی نوزادان می شود [30]. مراقبت از پوست به پوست باعث کاهش سطح کورتیزول در نوزادان و کاهش درد در این نوزادان می شود و باعث می شود فرآیندهای دردناک نوزادی قابل تحمل تر باشد [31].

هرچه مدت زمان مراقبت طولانی تر باشد ، مزایای به دست آمده بیشتر می شود [15 ، 32].

C-KMC رشد نوزادان را بهبود می بخشد و خطر عقب ماندگی رشد را در 24 ماه اول کاهش می دهد. فواید آن حتی در بزرگسالی و بزرگسالی قابل مشاهده است [18]. استفاده از این مراقبت مستلزم توسعه استراتژی های مناسب ، تخصیص بودجه و برنامه ریزی روشن و هماهنگ در سطوح مختلف سیستم بهداشتی است. عدم آگاهی کارکنان ، امکانات کافی و مشکلات مربوط به مادر ، می تواند در اجرای مراقبت با کیفیت دخالت کند. در همه مراحل ، مشکلات ، موانع و دستاوردها با شرکت کنندگان به اشتراک گذاشته می شود و مورد تجدید نظر قرار می گیرد.

تحقیقات اقدام می تواند به عنوان یک رویکرد مناسب برای استفاده از دانش در عمل و پر کردن شکاف بین عملکرد و تحقیقات در یک وضعیت بالینی در نظر گرفته شود. با استفاده از این رویکرد ، پس از درک و شناخت مشکل در متن ، تصمیمات آگاهانه تری را برای تغییر وضعیت تسهیل می کند [33].

تحقیقات اقدام منجر به تبدیل وضعیت فعلی به یک وضعیت مطلوب تر می شود و عمل اصلی ترین تمرکز در این نوع تحقیق است. هدف از این اقدام بهبود امور و مؤثر کردن آنها است [34]. این روش بهترین روش در استفاده از فرآیندهای جدید در سیستم و ایجاد پایداری است. تغییر به عنوان بخشی از فرایند تحقیق در نظر گرفته می شود و در قالب یک چرخه تکراری انجام می شود ، متشکل از مراحل برای تشخیص مسئله یا وضعیتی که نیاز به تغییر ، برنامه ریزی ، عمل و سپس یافتن نتایج عمل برای برنامه ریزی و اقدامات بعدی دارد[33 ، 35].

استفاده از C-KMC مستلزم توسعه استراتژی های مناسب ، تخصیص بودجه و برنامه ریزی شفاف و هماهنگ در سطوح مختلف سیستم بهداشتی است [36]. به نظر می رسد که استفاده از یک رویکرد تحقیق اقدام مشارکتی در معرفی C-KMC در بیمارستان مطالعه مفید خواهد بود و نتایج می تواند توسط سیاست گذاران و برنامه ریزان بهداشت برای بهبود کیفیت مراقبت از نوزادان استفاده شود.

سپاسگزاریها

این مطالعه یک پایان نامه دکترا است. بدین وسیله ما می خواهیم از معاون صدراعظم بخاطر تحقیقات دانشگاه علوم پزشکی تبریز بخاطر پشتیبانی مالی تشکر کنیم.

مخفف

کمک های نویسندگان

MM ، AMB و SH: در طراحی مطالعه مشارکت دارند. NS ، LV به بخش کیفی و بخش تحقیقات عمل پروتکل کمک کرده است. MH ، MBH به بخش کمی پروتکل کمک کرده است. MM ، SH و BSM ، در اجرای پروتکل (هر دو بخش کیفی و کمی) نقش داشتند. MM ، AMB ، SH به پیش نویس اولیه پروتکل نوشت. MH و MBH در نوشتن پیش نویس نهایی پروتکل نقش داشتند. همه نویسندگان پیش نویس نهایی را با انتقاد خواندند و آن را تصویب کردند.

منابع مالی

این مطالعه توسط دانشگاه علوم پزشکی تبریز تأمین می شود.

در دسترس بودن داده ها و مواد

تأیید اخلاق و رضایت از شرکت

این پروتکل توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی تبریز ، تبریز ، ایران تأیید شده است (شماره مرجع: ir. tbzmed. rec. 1398. 497). رضایت آگاهانه کتبی از هر شرکت کننده به دست می آید.

منافع رقابتی

نویسندگان اعلام می کنند که هیچ منافع رقابتی ندارند.

پانویسها و منابع

یادداشت ناشر

طبیعت Springer با توجه به ادعاهای قضایی در نقشه های منتشر شده و وابستگی های نهادی خنثی است.