عوامل اجتماعی سلامت: وقت آن است که دلایل دلایل را در نظر بگیرید

مکاتبات آدرس به: پائولا براومن ، دکتر ، MPH ، دانشگاه کالیفرنیا ، سانفرانسیسکو ، دانشکده پزشکی ، گروه پزشکی خانواده و جامعه ، مرکز نابرابری های اجتماعی در سلامت ، PO Box 0943 ، خیابان 3333 کالیفرنیا ، خیابان. 365 ، سانفرانسیسکو ، کالیفرنیا 94118-0943 ، تلفن: 415-476-6839 ، نمابر: 415-476-5219 ، ude. fscu. mcf@namevarb.

خلاصه

طی دو دهه گذشته ، توجه جامعه بهداشت عمومی به طور فزاینده ای به عوامل اجتماعی بهداشت (SDH) جلب شده است - عوامل جدا از مراقبت های پزشکی که می تواند تحت تأثیر سیاست های اجتماعی و شکل دادن به سلامت به روش های قدرتمند باشد. ما از "مراقبت های پزشکی" به جای "مراقبت های بهداشتی" برای مراجعه به خدمات بالینی استفاده می کنیم تا از سردرگمی احتمالی بین "بهداشت" و "مراقبت های بهداشتی" جلوگیری کنیم. کمیسیون سازمان های بهداشت جهانی در مورد عوامل اجتماعی بهداشت ، SDH را به عنوان "شرایطی که افراد در آن متولد می شوند ، رشد می کنند ، زندگی می کنند ، کار و سن" و "محرک های اساسی این شرایط" تعریف کرده اند. اصطلاح "عوامل اجتماعی" اغلب عواملی مانند ویژگی های مرتبط با سلامتی محلات (به عنوان مثال ، قابلیت پیاده روی ، مناطق تفریحی و دسترسی به غذاهای سالم) را برانگیخته است که می تواند بر رفتارهای مرتبط با سلامتی تأثیر بگذارد. با این حال ، شواهد با اشاره به عوامل اقتصادی اقتصادی مانند درآمد ، ثروت و آموزش به عنوان دلایل اساسی طیف گسترده ای از پیامدهای بهداشتی جمع شده است. در این مقاله به طور گسترده برخی از دانش انباشته شده تا به امروز را بررسی می کند که اهمیت مؤلفان اجتماعی و به ویژه اقتصادی اقتصادی در شکل گیری سلامت ، و مسیرهای قابل قبول و مکانیسم های بیولوژیکی را که ممکن است اثرات آنها را توضیح دهد ، برجسته می کند. ما همچنین در مورد چالش های پیشبرد این دانش و چگونگی غلبه بر آنها بحث می کنیم.

یک شواهد بزرگ و قانع کننده از شواهد به ویژه در طی دو دهه گذشته جمع شده است که نقش مهمی را برای عوامل اجتماعی - اپرا از مراقبت های پزشکی - در شکل گیری سلامت در طیف گسترده ای از شاخص های بهداشتی ، تنظیمات و جمعیت نشان می دهد. 1 - 16 این شواهد انکار نمی کند که مراقبت های پزشکی بر سلامت تأثیر می گذارد. در عوض ، این نشان می دهد که مراقبت های پزشکی تنها تأثیر سلامت نیست و نشان می دهد که اثرات مراقبت های پزشکی ممکن است محدودتر از آنچه که معمولاً تصور می شود ، به ویژه در تعیین اینکه چه کسی در وهله اول بیمار یا مجروح می شود ، محدودتر باشد. 4 ، 6 ، 7 ، 17 ، 18 روابط بین عوامل اجتماعی و سلامت ساده نیست ، و در مورد قدرت شواهد و شواهد که از نقش علّی برخی از عوامل اجتماعی حمایت می کند ، اختلافات فعال وجود دارد. در همین حال ، محققان به طور فزاینده ای مناسب بودن معیارهای سنتی برای ارزیابی شواهد را زیر سوال می برند. 17 ، 19 - 22

محدودیت های مراقبت های پزشکی با کار پزشک اسکاتلندی ، توماس مک کیون ، که از اواسط قرن نوزدهم تا اوایل دهه 1960 سوابق مرگ را برای انگلیس و ولز مطالعه کرده است ، نشان داده شده است. وی دریافت که مرگ و میر ناشی از دلایل متعدد قبل از در دسترس بودن روشهای مراقبت های پزشکی مدرن مانند آنتی بیوتیک ها و بخش های مراقبت های ویژه ، به طرز فجیعی و پیوسته کاهش یافته است. مک کیون افزایش چشمگیر امید به زندگی را از قرن نوزدهم در درجه اول به بهبود شرایط زندگی از جمله تغذیه ، بهداشت و آب تمیز نسبت داد. 23 در حالی که پیشرفت در مراقبت های پزشکی نیز ممکن است نقش داشته باشد ، 23 - 26 نویسنده معتقدند که عوامل غیر پزشکی ، از جمله شرایط در مورد بهداشت عمومی سنتی ، احتمالاً از اهمیت بیشتری برخوردار بودند. 24 پرستاری بهداشت عمومی ، از جمله نقش آن در وکالت ، ممکن است نقش مهمی در بهبود استانداردهای زندگی داشته باشد. 27 نمونه دیگر از محدودیت های مراقبت های پزشکی ، گسترش نابرابری های مرگ و میر بین طبقات اجتماعی در انگلستان در دهه های پس از ایجاد خدمات بهداشت ملی در سال 1948 است که باعث می شود مراقبت های پزشکی جهانی در دسترس باشد. 28 با استفاده از داده های جدیدتر ، مارتینسون دریافت که اگرچه سلامت به طور کلی در انگلستان نسبت به ایالات متحده بهتر است ، که فاقد پوشش جهانی است ، اما نابرابری در سلامت با درآمد در دو کشور مشابه بود. 29 نابرابری بزرگ در سلامت طبق طبقه اجتماعی ، با وجود دسترسی جهانی تر به مراقبت های پزشکی ، بارها در کشورهای مختلف اروپایی ثبت شده است. 30 - 32

نمونه دیگری که اغلب از محدودیت های مراقبت های پزشکی ذکر شده است این واقعیت است که اگرچه هزینه برای مراقبت های پزشکی در ایالات متحده به مراتب بیشتر از هر کشور دیگری است ، اما ایالات متحده به طور مداوم در بین کشورهای مرفه یا در نزدیکی کشورهای مرفه قرار گرفته استسلامتی ، مانند امید به زندگی و مرگ و میر نوزادان ؛علاوه بر این ، رتبه نسبی کشور با گذشت زمان کاهش یافته است. 33 ، 34 گزارش اخیر از شورای تحقیقات ملی و انستیتوی پزشکی مستند شده است که ضرر بهداشتی ایالات متحده در عوارض و مرگ و میر در اکثر شاخص های بهداشتی و کلیه گروه های سنی به جز موارد قدیمی تر از 75 سال اعمال می شود. این امر در مورد آمریکایی های مرفه و فقیر و افراد سفید پوست غیر لاتین در هنگام بررسی جداگانه صدق می کند. 35 نمونه دیگر ایالات متحده شامل این مشاهدات است که ، در حالی که گسترش مراقبت از زایمان Medicaid در سال 1990 منجر به افزایش مراقبت از قبل از تولد توسط زنان آمریکایی آفریقایی ، 36 ، 37 نابرابری نژادی در پیامدهای کلیدی تولد کم وزن و زایمان زودرس کاهش نمی یابد. 38 اگرچه برای سلامت مادر مهم است ، اما به طور کلی مراقبت های بالینی سنتی برای بهبود نتایج در نوزادان نشان داده نشده است. 39 - 44

تأثیر عوامل اقتصادی و اجتماعی و سایر عوامل اجتماعی بر بیشتر پیامدهای بهداشتی

تعدادی از مطالعات تلاش کرده اند تا تأثیر عوامل اجتماعی بر سلامت را ارزیابی کنند. بررسی توسط مک گینیس و همکاران. تخمین زده می شود که مراقبت های پزشکی تنها 10 ٪ -15 ٪ از مرگ و میر قابل پیشگیری در ایالات متحده را بر عهده داشته است. 45 در حالی که مطالعات مکنباخ حاکی از آن است که این درصد ممکن است یک دست کم ارزیابی باشد ، آنها اهمیت بیش از حد عوامل اجتماعی را تأیید می کنند. 25 ، 26 McGiis و Foege نتیجه گرفتند که نیمی از مرگ و میر در ایالات متحده شامل دلایل رفتاری است. 18 شواهد دیگر نشان داده است که رفتارهای مرتبط با سلامت به شدت توسط عوامل اجتماعی از جمله درآمد ، تحصیلات و اشتغال شکل می گیرد. 46 ، 47 Jemal et al. ، با مطالعه داده های مرگ در ایالات متحده در سال 2001 ، نتیجه گرفت که "عوامل بالقوه قابل اجتناب در ارتباط با وضعیت آموزشی پایین تر تقریباً نیمی از کل مرگ و میر در بزرگسالان در سن کار در ایالات متحده را تشکیل می دهند."48 Galea و همکارانش متاآنالیز را انجام دادند و نتیجه گرفتند که تعداد مرگ و میر ایالات متحده در سال 2000 به آموزش کم ، تفکیک نژادی و حمایت اجتماعی کم با تعداد مرگ و میر ناشی از انفارکتوس میوکارد ، بیماری مغزی و سرطان ریه قابل مقایسه است. به ترتیب. 49

تأثیر سلامت عوامل اجتماعی همچنین توسط ارتباطات قوی و گسترده مشاهده شده بین طیف گسترده ای از شاخص های بهداشتی و اقدامات منابع اقتصادی اقتصادی افراد یا موقعیت اجتماعی ، به طور معمول درآمد ، دستیابی به تحصیلات یا رتبه در یک سلسله مراتب شغلی پشتیبانی می شود. در ایالات متحده و همچنین داده های اروپایی ، این انجمن اغلب از الگوی شیب گام به گام پیروی می کند ، با افزایش موقعیت اجتماعی ، سلامت به تدریج بهبود می یابد. این الگوی شیب گام به گام برای اولین بار در انگلستان ذکر شد. 28 ، 50 اگرچه تحقیقات در مورد شیب اقتصادی و اقتصادی در ایالات متحده محدودتر بوده است ، اما نتایج مطالعات ایالات متحده یافته های اروپایی را آینه داده است. شکل 1 1 - 5 چند نمونه را با استفاده از داده های ایالات متحده نشان می دهد ، با موقعیت اجتماعی منعکس شده توسط درآمد یا دستیابی به تحصیلات. با استفاده از داده های ملی ، مرکز ملی آمار بهداشت "بهداشت ، ایالات متحده ، 1998" شیب های اقتصادی و اقتصادی را در اکثر شاخص های بهداشتی متعدد در مراحل مختلف زندگی اندازه گیری کرد. 51 Braveman و همکارانش این یافته ها را با استفاده از داده های اخیر ایالات متحده تأیید کردند. 52 هر دو پاموک و همکاران. 51 و Braveman و همکاران. 52 دریافتند که الگوهای شیب اقتصادی و اقتصادی هنگام بررسی گروه های سیاه و سفید غیر لاتین غالب است اما در بین افراد لاتین کمتر سازگار است. مینکلر و همکارانش شیب های اقتصادی و اقتصادی چشمگیر در محدودیت های عملکردی در بین افراد 65-74 ساله پیدا کردند. این یافته به ویژه قابل توجه است زیرا شیب های درآمد به طور کلی تمایل به صاف شدن در پیری دارند. 53 همانطور که در شکل 5 نشان داده شده است ، و در هر دو پاموک و همکاران. 51 و Braveman و همکاران ، 52 این شیب اقتصادی اقتصادی در سلامت نه تنها در جمعیت ایالات متحده به طور کلی ، بلکه در گروه های مختلف نژادی/قومی مشاهده شده است ، نشان می دهد که اختلافات اقتصادی و اقتصادی با تفاوت های اساسی نژادی/قومی توضیح داده نمی شود. در واقع ، بیشتر مطالعاتی که تفاوت های نژادی/قومی در سلامت را پس از تنظیم عوامل اقتصادی و اجتماعی بررسی کرده اند ، نشان داده اند که اختلافات نژادی/قومی ناپدید شده یا به طور قابل توجهی کاهش یافته است. 54 - 56 این بدان معنا نیست که تنها تفاوت در تجربیات بین گروه های نژادی/قومی اقتصادی اقتصادی است. به عنوان مثال ، تبعیض نژادی می تواند با عمل به عنوان یک استرس زا فراگیر در تعاملات اجتماعی ، حتی در غیاب قصد آگاهانه هر کسی برای تبعیض ، به سلامت افراد در تمام سطوح اقتصادی و اقتصادی آسیب برساند. 57 ، 58 علاوه بر این ،

اختلاف سیاه و سفید در نتایج تولد در بین زنان بسیار تحصیل کرده بزرگترین است. 59 زندگی در جامعه ای با میراث شدید تبعیض نژادی می تواند از طریق مسیرهای روانی ، حتی بدون حوادث کاملاً تبعیض آمیز ، به سلامت آسیب برساند. 60 - 62

امید به زندگی در ایالات متحده در 25 سالگی ، توسط آموزش و جنسیت ، 2006 الف

منبع: وزارت بهداشت و خدمات انسانی (ایالات متحده) ، مرکز ملی آمار بهداشت. Health ، ایالات متحده 2011: با ویژگی ویژه در وضعیت اقتصادی و اقتصادی و سلامت. امید به زندگی در 25 سالگی ، بر اساس سطح جنسی و آموزش [استناد شده 2012 نوامبر 29]. موجود از: url: http://www.cdc. gov/nchs/data/hus/2011/fig32. pdf. گزارش شده در: Braveman P ، Egerter S. غلبه بر موانع بهداشت در سال 2013 و بعد از آن: گزارش کمیسیون بنیاد رابرت وود جانسون برای ساخت یک آمریکای سالم تر. پرینستون (NJ): بنیاد رابرت وود جانسون ؛2013.

میزان مرگ و میر نوزادان در ایالات متحده ، با آموزش مادر ، 2009 الف

منبع: Mathews TJ ، MacDorman MF. آمار مرگ و میر نوزادان از دوره 2009 در ارتباط با مجموعه داده های مرگ و میر نوزادان. Natl Vital Stat Rep 2013 ؛ 61: 1-28. همچنین از: url در دسترس است: http://www.cdc. gov/nchs/data/nvsr/nvsr61/nvsr61_08. pdf [استناد 2013 14 فوریه]. گزارش شده در: Braveman P ، Egerter S. غلبه بر موانع بهداشت در سال 2013 و بعد از آن: گزارش کمیسیون بنیاد رابرت وود جانسون برای ساخت یک آمریکای سالم تر. پرینستون (NJ): بنیاد رابرت وود جانسون ؛2013.

منبع: بررسی ملی از سلامت کودکان. NSCH 2011/2012. پرس و جو داده از ابتکار اندازه گیری سلامت کودک و نوجوانان ، مرکز منابع داده برای بهداشت کودک و نوجوان [استناد شده 2013 10 مه]. موجود از: url: http://www.childhealthdata. org/browse/survey/results؟q=2456& r=1& g=458. گزارش شده در: Braveman P ، Egerter S. غلبه بر موانع بهداشت در سال 2013 و بعد از آن: گزارش کمیسیون بنیاد رابرت وود جانسون برای ساخت یک آمریکای سالم تر. پرینستون (NJ): بنیاد رابرت وود جانسون ؛2013.

درصد از بزرگسالان ایالات متحده در سن 25 ≥ سال با بیماری مزمن محدود کننده فعالیت ، با درآمد خانواده ، 1988-1998

منبع: تجزیه و تحلیل توسط Braveman ، Egerter ، Cubbin ، Pamuk و Johnson از داده های مطالعه ملی مرگ و میر طولی ، 1988-1998 ، اولین بار در: Braveman P ، Egerter S. غلبه بر موانع سلامتی: گزارش از بنیاد رابرت وود جانسونبه کمیسیون ساخت یک آمریکای سالم تر. پرینستون (NJ): بنیاد رابرت وود جانسون ؛2008

شیب های اقتصادی اقتصادی در سلامت ضعیف/منصفانه در بزرگسالان 25 تا 74 ساله در گروه های نژادی/قومی در ایالات متحده ، 2008-2010 a

منبع: تجزیه و تحلیل توسط Cubbin از داده های بررسی سیستم نظارت بر فاکتور رفتاری رفتاری ، 2008-2010 ، گزارش شده در: Braveman P ، Egerter S. غلبه بر موانع بهداشت در سال 2013 و فراتر از آن: گزارش برای کمیسیون بنیاد رابرت وود جانسون برای ساخت یک آمریکا سالم تربشرپرینستون (NJ): بنیاد رابرت وود جانسون ؛2013.

چگونه شیب های گسترده و مداوم اقتصادی اقتصادی در سلامت به شواهدی می افزاید که عوامل اجتماعی تأثیرات مهمی بر سلامت دارند؟پیوندهای محکم بین فقر و سلامتی قرن ها مشاهده شده است. 63-65 مشاهده یک رابطه درجه بندی شده (بر خلاف یک آستانه ساده ، به عنوان مثال در خط فقر) از عوامل اقتصادی اقتصادی با بسیاری از شاخص های بهداشتی مختلف ، یک رابطه احتمالی پاسخ دوز را نشان می دهد ، و به این احتمال که عوامل اقتصادی اقتصادی از نزدیک در ارتباط باشند ، اضافه می کندبا آنها - یک نقش علّی بازی کنید. اگرچه اثرات فقر نابودی بر سلامت به ندرت مورد اختلاف قرار می گیرد ، اما همه در مورد تأثیر درآمد و آموزش بر سلامت در طیف اقتصادی و اقتصادی موافق نیستند. برخی معتقدند كه روابط بهداشتی یا سلامت آموزش و پرورش منعكس كننده علت معكوس است (یعنی بیماری منجر به از دست دادن درآمد و یا كمتر پیشرفت تحصیلی). 66 اگرچه سلامت بیماری اغلب منجر به از دست رفته درآمد می شود ، و سلامت ضعیف کودک می تواند پیشرفت آموزشی را محدود کند ، شواهدی از مطالعات طولی و مقطعی نشان می دهد که اینها به روابط قوی و فراگیر مشاهده نمی شود. علاوه بر این ، 67 پیوند بین آموزش و بهداشت ، با علیت معکوس قابل توضیح نیست زیرا پس از دستیابی ، دستیابی به تحصیلات هرگز کاهش نمی یابد.

شواهد فوق الذکر منعکس کننده ارتباط هایی است که به خودی خود باعث ایجاد علیت نمی شوند. با این حال، نمونه های مشاهده ای که به عنوان مثال ذکر شده اند، توسط ادبیات گسترده با استفاده از طیف وسیعی از تکنیک ها (مانند رگرسیون چندگانه، متغیرهای ابزاری، طرح های مورد-شاهدی منطبق، و تطبیق امتیاز تمایل) برای کاهش تعصب و آشفتگی ناشی از متغیرهای اندازه گیری نشده، پشتیبانی می شوند. 3، 4، 7، 17، 19 این پایگاه دانش نیز با آزمایش های طبیعی، 3، 36، 68، 69 شبه آزمایش، 70 و برخی آزمایش های کنترل شده تصادفی، هرچند محدود، غنی شده است. 71-74 وزن بسیار زیاد شواهد، اثرات قدرتمند عوامل اجتماعی-اقتصادی و اجتماعی مرتبط را بر سلامت نشان می دهد، حتی زمانی که دانش قطعی از مکانیسم های خاص و مداخلات مؤثر محدود باشد. دانش انباشته همچنین نشان می دهد، با این حال، اثرات هر عامل اجتماعی معین (از جمله اجتماعی-اقتصادی) اغلب مشروط به مجموعه ای از عوامل دیگر است. 17، 75 بخش سوم این مقاله چالش های موجود در مطالعه اثرات عوامل اجتماعی-اقتصادی را مورد بحث قرار می دهد که نسبتاً «بالادست» (یعنی نزدیک تر به علل زمینه ای یا بنیادی) 76 از تأثیرات سلامتی آن ها در «پایین دست» (یعنی نزدیک به جایی که تأثیرات سلامتی دارند) است. مشاهده می شوند).

مکانیسم های چندگانه اثرات عوامل اجتماعی اقتصادی و سایر عوامل اجتماعی بر سلامت را توضیح می دهد.

علی رغم بی شمار سوالات بی پاسخ، دانش مسیرها و مکانیسم های بیولوژیکی که عوامل اجتماعی را با سلامت مرتبط می کند، طی 25 سال گذشته به طور تصاعدی افزایش یافته است. شواهد فزاینده از روابط علّی بین بسیاری از عوامل اجتماعی - از جمله اجتماعی-اقتصادی - و بسیاری از پیامدهای سلامت پشتیبانی می کنند، نه تنها از طریق روابط مستقیم، بلکه از طریق مسیرهای پیچیده تر که اغلب شامل فرآیندهای زیستی-روانی اجتماعی می شوند. 77

برخی از جنبه های عوامل اقتصادی اقتصادی از طریق پاسخ به قرار گرفتن در معرض نسبتاً مستقیم و سریع عمل به سلامت متصل می شوند. به عنوان مثال ، مصرف سرب در مسکن عادی به عملکرد شناختی کم و رشد جسمی مبهم در کودکان در معرض کمک می کند. 78 ، 79 آلودگی و آلرژن ، همچنین در محلات محروم شایع تر است ، می تواند آسم را تشدید کند. 80 ، 81 عوامل اقتصادی و اجتماعی و سایر عوامل اجتماعی نیز ممکن است در مسیرهایی که از طریق فریم های زمانی نسبتاً کوتاه بازی می کنند ، به سلامت بدتر کمک کنند (به عنوان مثال ، ماه ها تا چند سال) اما تا حدودی غیرمستقیم تر هستند. عوامل مؤثر بر پذیرش اجتماعی رفتارهای بهداشتی ریسک پذیر یک مورد در مورد است. به عنوان مثال ، قرار گرفتن در معرض خشونت می تواند احتمال اینکه جوانان مرتکب خشونت اسلحه شوند ، افزایش یابد. 82 و در دسترس بودن الکل در محلات محروم می تواند بر استفاده از آن در بین جوانان تأثیر بگذارد و بر میزان آسیب آسیب زای ناشی از الکل تأثیر بگذارد. 83 عوامل اقتصادی اقتصادی می توانند بر خواب تأثیر بگذارند ، که می تواند تحت تأثیر محیط کار ، خانه و محله قرار بگیرد و این امر می تواند اثرات سلامتی کوتاه مدت داشته باشد. 84 ، 85 شرایط کار می تواند رفتارهای مرتبط با سلامتی را شکل دهد ، که به نوبه خود ممکن است دیگران را تحت تأثیر قرار دهد. به عنوان مثال ، کارگران بدون مرخصی بیمار احتمالاً در هنگام بیماری به سر کار می روند و احتمال گسترش بیماری به همکاران یا مشتریان را افزایش می دهد. 86

علاوه بر این تأثیرات نسبتاً سریع سلامت ، اثرات عوامل اقتصادی و اجتماعی و سایر عوامل اجتماعی بر رفتارهای مرتبط با سلامت می تواند بر نتایج بیماری تأثیر بگذارد که فقط بعداً در زندگی آشکار می شود. ضرر اقتصادی اقتصادی محله و غلظت بالاتر فروشگاه های راحتی ، حتی پس از تنظیم چندین ویژگی در سطح فردی ، مانند دستیابی به تحصیلات و درآمد خانوار ، با مصرف دخانیات مرتبط است. 87 در دسترس بودن کمتر از محصولات تازه ، همراه با رسانه های فست فود متمرکز و تعداد کمی از فرصت های تفریحی ، می تواند منجر به تغذیه ضعیف تر و فعالیت بدنی کمتری شود. 88 ، 89 پیامدهای بهداشتی بیماری های مزمن مربوط به این شرایط به طور کلی برای ده ها سال ظاهر نمی شود.

روابط قوی و فراگیر بین عوامل اقتصادی و اقتصادی و پیامدهای سلامت جسمی می تواند مسیرهای علیت پیچیده تر و طولانی تری را منعکس کند ، که ممکن است رفتارهای بهداشتی را به عنوان واسطه های کلیدی یا تعدیل کننده ها درگیر کند. ایوانز و شیمبرگ نشان دادند كه ارتباط بین مدت فقر كودكان و كاركرد شناختی بزرگسالان به نظر می رسد نه تنها با نقص مواد مرتبط با فقر ، بلكه تا حدی با استرس مزمن كودكان نیز توضیح داده می شود. 90 کاتلر و همکاران. توصیف نابرابری های مرگ و میر با موفقیت آموزشی که توسط عوامل خطر رفتاری مانند مصرف دخانیات یا چاقی توضیح داده نمی شود. 91 کودک که در محله های اقتصادی و اقتصادی در حال رشد هستند ، با چالش های جسمی مستقیم بیشتری برای وضعیت سلامت و رفتارهای تقویت کننده سلامت روبرو هستند. آنها همچنین غالباً استرسیدهای عاطفی و روانی مانند درگیری خانوادگی و بی ثباتی ناشی از منابع مزمن ناکافی را تجربه می کنند. با این حال ، تنظیم افسردگی ، اضطراب و سایر حالات عاطفی منفی ، تأثیر عوامل اجتماعی بر سلامت را به طور کامل توضیح نداده است. 92

چندین بررسی اخیر 93-98 "سایش و پاره" بیولوژیکی ناشی از قرار گرفتن در معرض مزمن در برابر عوامل استرس زا اجتماعی و محیطی را توصیف کرده اند ، که به طور معمول به عنوان بار آستوستاتیک گفته می شود. 99 بار آلوستاتیک یک سازه چند جزئی است که منعکس کننده تغییرات فیزیولوژیکی در سیستم های مختلف نظارتی بیولوژیکی در پاسخ به استرس مزمن اجتماعی و محیطی است. مثالها شامل مشاهداتی است که استرس می تواند پاسخ های ضد التهابی را القا کند ، از جمله تولید پروتئین واکنشی IL-6 و C ، 101 و این که درآمد و پیشرفت تحصیلی پایین تر به فشار خون بالاتر و پروفایل های کلسترول نامطلوب کمک می کند. 102 سیستم نظارتی فیزیولوژیکی که تصور می شود تحت تأثیر عوامل استرس زا اجتماعی و محیطی قرار دارند ، شامل محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال است. سیستم عصبی سمپاتیک (خودمختار) ؛و سیستم های ایمنی/التهابی ، قلبی عروقی و متابولیک. 93 ، 95 این سیستم ها به صورت محیطی و مغز همپوشانی دارند.

حوزه دیگری از دانش به سرعت در حال تحول شامل نقش عوامل اقتصادی و اجتماعی و سایر عوامل اجتماعی در فرآیندهای اپی ژنتیکی است که تنظیم می کند ژن ها بیان شده یا سرکوب می شوند. 103 شواهد از مطالعات اولیه نشان می دهد که وضعیت اجتماعی می تواند بر تنظیم ژنهای کنترل عملکردهای فیزیولوژیکی (به عنوان مثال ، عملکرد سیستم ایمنی) تأثیر بگذارد. علاوه بر این ، دستیابی به تحصیلات ، 105 ، 106 کلاس شغلی (به عنوان مثال ، دستی در مقابل کار غیر انسانی) ، 107 برنامه کاری ، 108 استرس درک شده ، 109 ، 110 و خشونت شریک زندگی 111 همه با تغییر در طول تلومر مرتبط بوده اند. 112 تلومرها مجتمع های پروتئین DNA هستند که انتهای کروموزومها را در بر می گیرند و از آنها در برابر آسیب محافظت می کنند. کوتاه شدن تلومر نشانگر پیری سلولی 113 در نظر گرفته می شود که توسط عوامل ژنتیکی و اپی ژنتیکی کنترل می شود. به نظر می رسد مکانیسم های بیولوژیکی متعدد در مسیرهای علی از عوامل اجتماعی تا نتایج سلامت درگیر هستند. به عنوان مثال ، به نظر می رسد که یک شاخص بار آستوستاتیک با ترکیبی از اطلاعات مربوط به چندین نشانگر نشانگرهای بهداشتی ، بیشتر از هر شاخص بیولوژیکی منفرد ، بیشتر تأثیر آموزش بر مرگ و میر را توضیح می دهد. 114 ارتباط بین فرآیندهای روانی اجتماعی و فیزیولوژی با تأثیرات زمان بندی پیچیده تر است ، مانند زمان و چه مدت استرس زا در طول عمر فرد تجربه می شود. 115 ، 116 نقطه ضعف اقتصادی و اقتصادی در اوایل زندگی به طور مکرر با آسیب پذیری در طیف وسیعی از بیماری های نوجوان و بزرگسالان ، 117 مستقل از وضعیت/موقعیت اقتصادی اقتصادی نوجوانان یا بزرگسالان همراه است. 118 - 121 به طور کلی ، به نظر می رسد که هر دو اثرات تجمعی عوامل استرس زا اجتماعی و مرتبط با اجتماعی در طول طول عمر وجود دارد ، که در بزرگسالی در بیماری مزمن تجلی می یابد ، و اثرات افزایش یافته تجربیاتی که در دوره های خاص در زندگی رخ می دهد (به عنوان مثال ، قبل از 5 سالگی). اثرات فیزیولوژیکی استرس مزمن زمینه ای از تحقیقات بیولوژیکی ، روانشناختی و اجتماعی فعال است که به دنبال توضیح تأثیر بسیاری از عوامل اجتماعی بر پیامدهای بهداشتی است.

با وجود شواهد قابل توجهی که نشان دهنده تأثیرات مهم عوامل اجتماعی بر سلامت است ، با این حال ، هر فردی که در معرض اقتصادی اقتصادی یا سایر ناراحتی ها قرار دارند ، بیماری ایجاد نمی کند. عوامل اجتماعی محافظتی مانند حمایت اجتماعی ، عزت نفس و خودکارآمدی ممکن است اثرات مضر شرایط جانبی اجتماعی را کاهش دهد. 92 ، 95 درآمد و تحصیلات ، سلامت را به طور مداوم در بین مهاجران لاتین در ایالات متحده مانند سایر گروه ها پیش بینی نکرده است. توضیحات فرضیه شامل عوامل محافظتی مانند حمایت اجتماعی یا نگرش و هنجارهایی است که باعث انعطاف پذیری می شوند. 122 ، 123 به طور مشابه ، درآمد کم ممکن است در تنظیماتی که در آن نیازهای اساسی - از جمله غذا ، مسکن ، آموزش و/یا مراقبت های پزشکی - توسط دولت یا خانواده برآورده می شود ، تأثیر کمتری در سلامت افراد داشته باشد. 124 این ممکن است تا حدودی به دلیل دسترسی به کالاها و خدمات مورد نیاز از طریق مسیرهای غیر از درآمد و همچنین کاهش ناامنی در مورد پاسخگویی به نیازهای اساسی باشد. درآمد ممکن است تأثیر سلامتی کمتری داشته باشد در جایی که ننگ اجتماعی کمتری در ارتباط با داشتن وسایل اقتصادی محدود باشد. ژنتیک همچنین ممکن است در آسیب پذیری یا تاب آوری فرد در برابر ناسازگاری های اقتصادی و اقتصادی نقش داشته باشد: پاسخ های بیولوژیکی افراد مختلف به همان ماشه اجتماعی و محیطی می تواند با توجه به پلی مورفیسم ژنتیکی خاص متفاوت باشد. 125 در همان زمان ، همانطور که اشاره شد ، تحقیقات نشان داده اند که عوامل اجتماعی اقتصادی و مرتبط با آن می توانند تغییر کنند که آیا یک ژن مضر (یا محافظ) بیان شده یا سرکوب می شود.

روابط درجه بندی شده به طور مکرر مشاهده شده است (و در شکل 1 1 - 5) بین عوامل اقتصادی و اقتصادی و پیامدهای متنوع سلامت ممکن است شیب در منابع و قرار گرفتن در معرض مرتبط با عوامل اقتصادی اقتصادی را منعکس کند. آنها همچنین ممکن است تأثیر وضعیت اجتماعی ذهنی را منعکس کنند (یعنی ، جایی که فرد خود را نسبت به دیگران در یک سلسله مراتب اجتماعی که توسط ثروت ، نفوذ و اعتبار تعیین می شود ، مناسب می داند). 126 در حال رشد از تحقیقات در رشته های مختلف - از جمله روانشناسی ، عصب شناسی ، ایمونولوژی ، آموزش ، رشد کودک ، جمعیت شناسی ، اقتصاد ، جامعه شناسی و اپیدمیولوژی - تعامل عوامل اقتصادی اقتصادی ، روانی و سایر عوامل واسطه گر و زیست شناسی را بررسی می کند. شواهد به وضوح نشان داده اند که روابط بین عوامل اقتصادی و اقتصادی و سلامت پیچیده ، پویا و تعاملی است. این که آنها ممکن است مکانیسم های مختلفی از جمله فرآیندهای اپی ژنتیکی را تغییر دهند که بیان ژن را تغییر می دهد. و این ، در بعضی مواقع ، آنها فقط ممکن است ده ها سال پس از قرار گرفتن در معرض آشکار شوند.

چالش های مطالعه چگونگی تأثیرگذاری بر سلامت اقتصادی اجتماعی و سایر عوامل اجتماعی بالادست

در حالی که پیشرفت های بزرگی در مستندسازی و درک اجتماعی ، از جمله اقتصادی اقتصادی ، عوامل تعیین کننده سلامت صورت گرفته است ، سؤالات بی پاسخ در مورد مکانیسم های اساسی تأثیرات آنها بر سلامتی حداقل به همان اندازه پاسخ هایی است که ما تا به امروز باید داشته باشیم. تمام تحقیقات دقیق چالش برانگیز است ، اما تحقیقات در مورد تعیین کننده های اجتماعی بالادست بهداشت (SDH) با چالش های خاصی روبرو است ، که بخشی از آن بر اساس پیچیدگی مسیرهای علی و دوره های طولانی طولانی که در طی آن اغلب آنها بازی می کنند. 17 ، 127 - 131 برخی از این موانع با مثال زیر نشان داده شده است.

شکل 6 سه مسیر کلی را ارائه می دهد که از طریق آن آموزش می تواند در بسیاری از نتایج سلامت تأثیر بگذارد ، و بیانگر پیوندهایی است که در ادبیات شرح داده شده است. در حالی که لزوماً در مورد هر مرحله که در اینجا به تصویر کشیده شده اجماع وجود ندارد ، همه با توجه به دانش فعلی ، از جمله دانش بیولوژیکی قابل قبول هستند. 132 مسیر اول به طور گسترده ای پذیرفته شده است: آموزش دانش و مهارت را افزایش می دهد و بنابراین می تواند رفتارهای سالم تر را تسهیل کند. مسیر دوم نیز از نظر بیولوژیکی قابل قبول است. با این حال ، در حالی که شاخه های سمت چپ آن (به عنوان مثال ، آموزش و پرورش که منجر به کار بهتر و با درآمد بالاتر می شود) مورد اختلاف قرار نمی گیرند ، پیوندهای بعدی از درآمد به سلامت از طریق مسیرهای مختلف ، مانند مزایای مربوط به کار ، فرصت های محله و استرس ، نیستندبه طور معمول به عنوان اثرات آموزشی در نظر گرفته می شود. مسیر سوم اثرات بهداشتی آموزش را از طریق فرآیندهای روانشناختی مانند باورهای کنترل ، وضعیت اجتماعی ذهنی و شبکه های اجتماعی بر اساس ادبیات موجود نشان می دهد. 123 شکل 6 دو مورد از هولناک ترین چالش های پیش روی تحقیق در مورد اجتماعی اقتصادی و سایر عوامل بالادست بهداشت را نشان می دهد:

مسیرهای علیت پیچیده و چند عاملی ، خود را به آزمایش با آزمایش های تصادفی وام نمی دهند. این نمودار بسیار گسترده است: مسیرها خطی به نظر می رسند ، و نمودار شامل بسیاری از فلش ها نمی شود که چگونه عوامل نشان داده شده با یکدیگر و با سایر متغیرهایی که به تصویر کشیده نشده اند ، مانند عوامل ژنتیکی و اپی ژنتیکی تعامل دارند. علیرغم توضیح ، این امر نشان می دهد که چگونه عوامل تعیین کننده اقتصادی و اقتصادی بالادست مانند درآمد ، ثروت و آموزش می توانند اثرات خود را در مسیرهای پیچیده چند عاملی اعمال کنند. 133 در هر مقطع ، فرصت هایی برای گیج کننده و تعامل وجود دارد. نگاهی به این نمودار باید روشن کند که این سری پیچیده از روابط علّی خود را به آزمایش با کارآزمایی های کنترل شده تصادفی وام نمی دهد. با این وجود ، ممکن است مطالعه قطعات کوچک از شبکه علی با آزمایش های تصادفی ، امکان پذیر باشد ، و کمک های افزایشی در درک مسیرهای کلی انجام می دهد. 17 رویکردهای نوآورانه برای مدل سازی پیچیده ، سیستم های پویا برای رسیدگی به این چالش ها در حال توسعه هستند. با این حال ، مشخص نیست که آیا این سیستم ها مطابق انتظارات عمل می کنند یا خیر. 134